Типовая форма акта отбора проб продукции бытовой химии, дезинфекционных и парфюмерно-косметических средств (рекомендуемая форма)

Приложение 1 к Методическим рекомендациям Роспотребнадзора от 02.03.2011 N МР 1.2.0018-11 (рекомендуемое)

ТИПОВАЯ ФОРМА АКТА ОТБОРА ПРОБ ПРОДУКЦИИ БЫТОВОЙ ХИМИИ, ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРФЮМЕРНО-КОСМЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

                           РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

___________________________________________________________________________
(название организации, осуществляющей отбор проб)
адрес:
телефон: _____________ факс: ______________ электронная почта: ____________

АКТ
отбора проб продукции

N 00-00- /_____                               от "____" ___________ 20__ г.
Город (район, населенный пункт)
Место отбора проб _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес предприятия, хранилища (склада) или N транспортного
средства, его местонахождение)

Мною (нами), ______________________________________________________________
(указать должность, Ф.И.О.)
в присутствии ____________________________________________________________,
(указать должность, Ф.И.О.)
проведен осмотр __________________________________________________________.
(указать наименование продукции)
Размер партии: _________________________________, дата поступления _______.
(масса нетто или количество единиц)
Сопроводительные документы: (ненужное зачеркнуть)
Свидетельство о государственной регистрации N __________ от ______________,
(указать, если имеется)
Декларация изготовителя о качестве и безопасности N ________ от __________,
(указать, если имеется)
Товарно-транспортная накладная N ______________ от _______________________.
(указать, если имеется)
Продукция изготовлена _____________________________________________________
(страна происхождения, наименование изготовителя,
__________________________________________________________________________,
дата изготовления)
срок годности _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Цель проведения лабораторных исследований продукции:
__________________________________________________________________________.
Пробы отобраны в ____________ ч ___________ мин. в количестве ____________,
им присвоены номера ______________________________________________________.
Пробы направляются в ______________________________________________________
(указать наименование лаборатории)
для _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать перечень показателей и наночастиц (наноматериалов), по которым
необходимо провести исследования)
Условия хранения проб:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(отметка об условиях хранения или обращения с продукцией)
Подпись представителя(ей), осуществлявших отбор проб:
______________________________     ________________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)
______________________________     ________________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)
Подпись  ответственного  лица  производителя/поставщика  продукции  или его
представителя:
______________________________     ________________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)
Дата отправки проб _________________________, время: _______ ч _______ мин.
Способ отправки (доставки) проб:
___________________________________________________________________________
Отметка о месте хранения контрольной пробы ________________________________
__________________________________________________________________________.

Настоящий  акт  составлен  в  трех  экземплярах под  одним номером и вручен
(направлен):
- 1-й экземпляр  предназначен для отправки в лабораторию;
- 2-й экземпляр предоставлен  производителю/поставщику  продукции  или  его
представителю;
- 3-й экземпляр остается  в  организации,  сотрудники  которой  производили
отбор проб.

Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 02.03.2011 № МР 1.2.0018-11